采购项目名称

（数量）

品牌

规格型号

生产商

产地

供货商

电话

邮箱

资质审查

营业执照有□  无□

医疗器械注册证

注册号(全)：

医疗器械经营许可证

证号：

授权书

授权单位：

授权期限：

专用耗材：有□  无□可否独立收费：可□  否□

（如耗材较多请另附清单）

耗材1：            

报价：         优惠价：

耗材2：           

报价：         优惠价：

销售记录： 有□  无□

其他医院成交记录：

(广东市内三甲医院、附三家以上医院成交记录优先)

1.医院名称：                        成交价格：

  成交日期：                        成交数量：

  其他说明：

2.医院名称：                        成交价格：

  成交日期：                        成交数量：

  其他说明：

3.医院名称：                        成交价格：

  成交日期：                        成交数量：

其他说明：

供货商确认

市场报价：       万元/台

拟供货价格：   万元/台   总价:    万元

设备保质保用期（年）：

（如分开质保，请注明主机、配件）

配置：（可另页附详细配置清单）

其它说明：

   签名确认：

   （单位公章）

                                           年   月   日