采购项目名称

（数量）

品牌

规格型号

生产商

产地

供货商

电话

邮箱

资质审查

营业执照有□  无□

医疗器械注册证

注册号(全)：

医疗器械经营许可证

证号：

厂家授权书

授权单位：

授权期限：

业务员的授权书

授权期限：

专用耗材：有□无□

可否独立收费：可□ 否□

（如耗材较多请另附清单）

耗材1：            

报价：         优惠价：

耗材2：           

报价：         优惠价：

备注：1.如设备不需配套耗材或试剂，请提供厂家出具不需专机专用耗材的保证函；

2.如需使用配套耗材或试剂，请提供专用耗材或试剂产品报价表（包括：名称、规格/型号、厂家、注册证号及有效期、报价）。

3.请提供专用耗材或试剂的产品注册证。

销售记录： 有￡  无□

其他医院成交记录：

(广东市内三甲医院、附三家以上医院成交记录优先)

1.医院名称：                     成交价格：

  成交日期：                     成交数量：

  其他说明：

2.医院名称：                     成交价格：

  成交日期：                    成交数量：

  其他说明：

3.医院名称：                     成交价格：

  成交日期：                    成交数量：

其他说明：

供货商确认

市场报价：          万元/台

拟供货价格：      万元/台    总价:      万元

设备保质保用期（年）：

   （如分开质保，请注明主机、配件）

配置：（可另页附详细配置清单）

其它说明：

签名确认：

（单位公章）

                                      年 月 日