全省统一和挂网采购模式政策之探讨篇

    全国药品招标进展的第五年，各省此项工作可谓在荆棘的道路中前进，值得一提的是全省统一和挂网采购两种采购模式，在这里不妨我们谈谈这两种方式的可以借鉴之处。
    2004年9月23日,卫生部等国务院6部委联合出台了《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》（以下简称：320号文件），广东省在充分讨论和研究下，于2005年9月23日发布了粤卫【2005】218号文，即：《关于重新印发广东省医疗机构药品集中招标采购文件的通知》，为此以中山为第一个地区，首次于2005年11月9日发布了“2006年中山市医疗机构药品集中招标采购公告”，随之而来，省属，广州，茂名，河源，阳江，揭阳，惠州均开始了2005年的招标工作。
    而四川省在2004年末亦做了一个重大的改革，取消了中介代理的招标模式，由四川省医疗机构药品集中招标采购医院工作联合委员会办公室11月25日发布了川药招组[2004]21号文件，即“关于印发《四川省医疗机构药品集中招标挂网药品采购暂行办法》的通知”为此四川大开准入制，只要你符合指定的准入限价就可以挂网给医院销售，医院选择的范围更大了，而医药价格的透明度越高了。 但是舆论的反响更大了，“过去，他们公关的对象主要是医院的一些"小头目"，如药房主任、药剂科长、临床医生等，最大的领导也就是分管院长；现在，由于大量管理机构的介入，招标办、卫生局、药事委员会的相关委员，全都进了需要公关的名单。” “药品招标的结果，实际上是少数人联合中介结构联合策划的一次交易，价格高的更加容易中标。”
    我们来回顾一下，当时的国务院领导同志对为什么要搞药品集中招标采购明确指出，一是我国药品流通秩序长期混乱，不正之风猖獗，药品价格虚高，在药品流通领域形成了灰色利益团体，严重损害群众利益，所以需要在药品流通领域进行一场斗争。这场斗争的手段就是“招标采购，网络联系”。二是通过药品集中招标采购改变药品流通方式。让“卫生部门统一组织，医院通过网上从厂家直接采购药品，不要中间环节”，“端掉不法药贩的饭碗，让非法活动搞不了”。三是要“打破垄断，建立竞争机制”。通过药品集中招标采购引进竞争机制，“促使药厂之间竞争”，让药价“大大下降”。这段讲话是即席说出的，但寓意深刻，十分精彩。说明在三项改革的政策设计阶段，中央领导同志就科学预见了药品流通体制改革的艰巨性和复杂性，明确提出了推行药品集中招标采购的目的是改变流通方式，深化流通体制改革。
    集中招标采购是降低药品虚高价格的重要因素，但不是决定因素。集中招标采购的行为主体是医疗机构，说明集中招标采购是商业活动，强调的是经济性原则；降低药品虚高价格，减轻患者药品费用负担，是政府行为，强调的是公益性原则。尽管二者相互依赖，互为因果，但我们不能混淆市场行为和政府行为的界限，更不能试图完全依赖集中招标采购降低药品虚高价格，用市场行为取代政府行为。在招标方式上，对药品实施招标本身没有错，我们需要的是研究和探讨的精神，对于目前全国的药品市场来说，显然是个新生的事务，有些非议是正常的，但是我认为药品招标必然会和国际招标，工程招标等先进的招标模式一样走上正轨。
    我们对比两种模式发现：广东率先进行了统一平台统一标书，按照剂型招标的模式，实行差比价原则，希望再降低药品的价格；而四川干脆打开门槛，让能满足条件的企业均来投标，并指定了相应的扣率限价，也实行了差比价原则，通过专家评审，压低限价，降低药品的价格，两个地区形成的反差，到底谁的模式更好呢？ 或者有更好的模式？
    一、四川模式方面
    1、什么是挂网采购？
   （1）招标主体或者招标办公室机构对某一种或一类药品制定一个统一的供货价，在这一个统一的供货价下，任何一厂家的同种药品均可销售。
   （2）统一供货价的制定是由招标主体或者招标办公室机构在众多的同类药品报名品种中，选择一个价格低的作为代表品进行面对面的议价，确定一个供货价，其他的同类品种就不参与议价，只需要参照执行，不同意这个供货价就不能上网，医院就不能采购。
   （3）独家品种供货价的制定，是选同一厂家的省外供货价低的作为参考。
   （4）多规格品种通过差比价进行定价。
    2、挂网采购的利弊
    好处：
   （1）同等条件下，所有品种都可以入市，不至于招不上标全死，改变了以往你死我活的做法。
   （2）相对公平，勾兑机会减少。
   （3）相同价格而空间大的品种优势明显。
    不利：
   （1）同类品种过多价格无法控制，容易价格致死。
   （2）不易按照以往通过招标独享市场。
   （3）厂家容易进行联合串通，将价格保持到一定的水平，药品降价的空间不大。
   （4）厂家临床大显神通，各显身手，卫生局管理难度高。
    3．实现的政策目的
   （1） 加强领导，实行政府综合管理。省委副书记、省纪委书记李崇禧亲自挂帅，成立了由副省长刘晓峰为组长，省卫生厅、省纠风办、省检察院、省物价局、省经贸委、省药监局、省工商局、省体改办、省劳动和社会保障厅、省中医局及成都市政府11个部门单位为成员的四川省药招领导小组，加大领导力度，统筹药品招标的组织协调及监督工作。
   （2）实行全省统一招标。实现了药品的全省统一中标价、统一临时零售价，中心城市与边远地区用药的同质同价，药品价格明显下降。
   （3）实行分类招标，突出重点。将集中招标采购药品分为招标采购、挂网采购和备案采购三大类实施，既突出了重点类别药品的招标，又巩固了一般药品过去多次招标的成果。
   （4）自主招标，降低成本。68家医疗机构组建了四川省药品集中招标采购医院工作联合委员会取代中介机构，自主进行招标，减少了中间环节，不再收取中标药品交易服务费和保证金，只按每个中标品种收取少量服务费，直接减轻药品生产、经营企业负担2/3以上。
   （5）强化制度，规范工作。省药品招标领导小组出台了《四川省医疗机构药品集中招标采购招标人行为规范暂行规定》、《四川省医疗机构药品集中招标采购投标人行为规范暂行规定》等7个方面配套制度，使集中招标有章可循，规范进行。
   （6）实行招标全程监督。由省纠风办、省检察院、省卫生厅等单位组成的省药品集中招标采购监督小组，对招标的全程进行监督，监督中突出了评标专家抽取程序、平台计算机操作、资料信息的核准、评标议价的准确、投诉和申诉受理等重要环节、关键部位的工作，确保了招标的公平、公正。
   （7）实行仲裁制度。创新性的成立了由省药监、物价部门及医疗机构专家组成的招标仲裁组。对资质审查、评标、技术平台、评标议价原则运用、评标议价结果、申述等问题进行裁决。
   （8）实行阳光操作，全程公开。制定原则公开征求意见，开标结果、中标品种、中标药品临时零售价公开公示，中标药品在网上公开采购交易等，接受社会和政府部门的监督，真正做到了事前、事中、事后各个环节高度透明。
    4．政策目标不足之处
   （1）药品虚高定价源头治理难。国家发改委要尽快建立科学的、完善的药品定价管理体系。既要本着减轻患者药品费用又要促进医药行业持续发展的原则，科学合理的评估药品生产、销售、研制等成本，按“药品差比定价规则”确定全国统一代表品的品规和价格，挤干药品定价中的水分，以解决药品虚高定价问题。解决不同类型药品生产企业同等质量和同一品种价格定价问题，又要在充分竞争的药品市场中为病人提供最合理的药品价格，实现药品集中招标采购的“均衡利益、病人受益”的目标。
   （2）全国药品价格下降不同步，影响四川的网上竞价采购。目前，四川现有的药品价格水平明显低于全国平均水平，虽然理论上药品价格仍有一定空间可降，但由于药品生产、经营企业考虑到在全国价格水平和整体销售利润，不愿为四川的价格下降做出更大的让步。一些企业甚至宁愿放弃四川这个8000万人口低价市场，而去保全国12亿人口高价市场。所以，单一省市药品价格降到一定程度后，进一步降价的难度巨大。
   （3）“以药养医”后患无穷。按现行对医疗机构补偿机制下，医疗技术服务费过低是普遍存在、长期存在未解决的老大难问题，也是造成“以药养医”的根本原因。虽然源头是药品虚高定价，但医生的利益驱动是落脚点，只有拿出办法，尽快下决心推进“四降一升”中的增加医疗技术服务费的工作，让广大医务人员靠诚实劳动获得应有收入，才能从根本上解决利益驱动问题，有效破除“黑链”，斩断“黑手”打破“以药养医”的局面，使医院药价趋于合理，甚至与社会平价药房同质同价。
    二、广东统一标书，统一平台模式广东省在转发发改委320号文件时提出了具体的实施意见，“我省医疗机构药品集中招标采购工作目标仍执行省卫生厅等七部门《印发关于进一步做好我省医疗机构药品集中招标采购工作意见的通知》（粤卫〔2004〕63号）的规定，县及县以上非营利性医疗机构全部实行药品集中招标采购，有条件的珠江三角洲地区的镇、街道医疗机构都要实行药品集中招标采购；医疗机构采购《广东省医疗机构药品集中招标采购目录》中的药品，全部通过集中招标采购的方式进行。药品集中招标采购实行“二统一”，即统一招标评标采购平台，统一招标文件。”
    1． 什么是二统一？
   （1）“二统一”，即统一招标评标采购平台，统一招标文件。
   （2）统一平台既指中介机构